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定期購入お申し込みフォーム

朝日、名倉穂は予約受付を終了いたしました。
朝日（3年未満）はございます。
お米の定期購入は、基本的には各商品ページから、毎月定期購入、隔月定期をご予約ください。

変則的な購入、2品種の定期購入など、商品ページからのご購入では伝えにくいパターンの場合は、こちらからお申込みください。

●お届け先　郵便番号とご住所

●お米の種類と重量をお選びください。
●玄米ですか、精米しますか？

●１回発送ですか？　定期購入ですか？
定期購入の場合、毎月ですか？　隔月ですか？　スタート月は？

●フォームで伝えられないご希望をお書きください。

●お支払い方法

以上の通り定期購入を申し込みます。

送信ありがとうございました

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